医疗机构自查表

育才中心自查表一、基本情况:1、 机构名称： 主要负责人： 地址： 联系电话： 2、 现有医生 名，其中执业医师 名（含中医_名）、执业助理医师_名（含中医—名）；护士—名（其中取得资格—名）；其

育才中心自查表 : 一、基本情况 、 _____________________________________ 机构名称： ________________ 主要负 1 责人： _____________________________________ 地址： ________________________________________ 联系电话： ____________ 、现有医生 ____ 名，其中执业医师 ______ 名（含中医_名）、执业助理医师_ 2 名（含中医—名）；护士—名（其中取得资格—名）； 其他卫生技术人员—名、其中检验人员 ______ 名、超 人员 _____ 名、放射人 B 员 ___ 名、其他_名 二、许可情况 、是否有《医疗机构执业许可证》。是（）否 1 （） 、是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显 2 处所。是（）否（） 三、人员情况 、医务人员是否未佩带载有本人姓名、职务或职称的标牌。是（）否（） 1 ．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的。 2 是（ ）否（ ） ．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非 3 ）否 是（ ） 卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的。 （ ）否 是（ ．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的。 4 ） （ ）否 是（ ．开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格。 5 ） （ 四、执业情况 ）否 是（ ．是否存在超范围从事诊疗活动的。 1 ） （ ）否 是（ ．医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训。 2 ） （ ）否 是（ 、 是否使用统一规定的格式书写处方、病历。 3 ） （ ）否 是（ 、是否存在医师超出处方权限开具处方。 4 ） （ 或诊疗登 年） 2 、是否按规定妥善保存，病案归档（处方 年、门诊日志 51 O 记 ）否 是（ ） （