医院授权委托书

医院授权委托书　　【医院授权委托书】　　姓名： 性别： 年龄： 住院号：　　委托人(患者本人)： 性别： 年龄：　　有效证件号码：　　住址：　　委托人： 性别： 年龄： 联系电话：　　有效证件号码：