呼吸内科病历(DOC)

----第四节呼吸内科病历-----------呼吸内科病历内容及书写要求呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一）病史1．一般项目中职业应写明详细工种，因很多工作与呼吸系统疾患相关，如

---- 第四节呼吸内科病历 ----------- 呼吸内科病历内容及书写要求 呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点： （一）病史 1 ．一般项目中职业应写明详细工种，因很多工作与呼吸系统疾患相关，如坑道工、 磨粉工等易患矽肺。 2 ．现病史对呼吸系统症状描述应格外详细详细，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则 须明确痰量及其性状，可否带血；咯血则须明确每次血量、连续时间、伴发症状；呼吸困难则应咨询初步时间、频率、 吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每日观察。 3 ．过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论 如已痊愈或有相当一段时间无症状 过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述， 休征，则应放在过去史中。 4 ．个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特别爱好。吸烟应写清年限，每 日吸烟支数及戒烟情况。 （二）体格检查 应注意呼吸频率、深浅、种类、体位，包括呼吸困难的种类。口腔尤 注意颌下、颈部及锁骨上 其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，可否附有脓性分泌物等。 特 淋奉迎有无异常。胸部应作为重点详细检查， 肺部的阳性和阴性体征均应逐项详细记明， 别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病 人应每日检查，观察变化情况。由于心、肺亲近相关，心脏体征也应仔细检查和描述，包括 心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般 A2P2P2=A2 ＞或，故应注意 P2 和 A2P2 ＞。但肺气肿、肺芥蒂时由于肺动脉高压，可表现 A2 的关系；慢支、肺气肿、肺芥蒂时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉 回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后， 与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，省生病 也要检查上界，要注意浮肿情况， 人屡次起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界， 包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。 （三）检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊疗肺部疾患中 而白细胞 也有重要参照价值。 如肺气肿、肺芥蒂引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加， 计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼 一般抗菌治疗不易奏效 吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。 者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、 无痰时可行超 3 血培养应屡次多次，特别是痰培养应次以上，并应注意优选脓性部分培养，