慢性病申请表

附件一:泰安市居民基本医疗保险门诊慢性病补助申报表姓名性别出生年月一寸彩色照片参保单位（社区）社会保障号码（身份证号码）住院时间治疗医院住院号病情简介申请病种名称患者签名：年 月日门诊定点医院名称医