某某市医疗机构双向转诊登记表

附件3：****市医疗机构双向转诊登记表时间患者姓名性别年龄门诊或住院号首诊医院/科室转出医院转入医院转出/接收人医师姓名病人健康情况备注：此表由双向转诊医院保存备查。