甘肃省新型农村合作医疗转诊转院审批表（存根）

甘肃省新型农村合作医疗转诊转院审批表（存根）患者姓名　就诊医院所患疾病　性别　年龄　身份证号金穗惠农卡号　患者地址 乡 行政村 自然村就诊或入院日期出院日期　病史摘要及转诊