病史调查表

病 史 调 查 表姓 名性 别出生年月照片民 族婚姻状况籍 贯文化程度联系电话职 业工作单位（毕业院校）报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意

病史调查表 性别 出生年月 姓名 婚姻状况 籍贯 民族 照 片 联系电话 文化程度 工作单位 职业 （毕业院校） 身份证号 报考职位 请本人如实详细填写下列项目 “√”“”“” （在每一项后的空格中打回答有或无，如故意隐瞒，后果自负） 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 病名 糖尿病 高血压病 甲亢 冠心病 贫血 风心病 癫痫 先心病 精神病 心肌病 神经官能症 支气管扩张 吸毒史 支气管哮喘 急慢性肝炎 肺气肿 结核病 消化性溃疡 性传播疾病 肝硬化 恶性肿瘤 胰腺疾病 手术史 急慢性肾炎 严重外伤史 肾功能不全 其他 结缔组织病 备注： 受检者签名：体检日期：年月日