中医科病历模板入院记录

南方医科大学南方医院入 院 记 录病室：XXX 床 号：XX 病案号： XXXXXX姓 名： 出生地：性 别： 职 业：年 龄： 入院日期：民 族： 记录日期：婚姻状况： 病史陈述者：主 诉：促使患者

南方医科大学南方医院 中医科病历模板 入院 记录 科室 ： 中医内科 病室：病案号 ： XXXXXXXX XXX 床号： 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻状况：病史陈述者： 主诉： 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。医学用语准确、文字 简练、能导致诊断。 不宜用诊断名称（病名）、检验（检查）结果代替症状。 现病史： 病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展 与演变，伴随症状， 有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮 食等一般情况的变化。与本次疾病无紧密 关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另 段叙述。同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记 录本次入院的主要症状 （或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再 书写本次入院的病史。 过去史 ： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 输血史、药物过敏史 等。如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及 转归。 个人史，婚育史 ： 出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间； 有无特殊化学、放射 及毒物接触史，冶游史、吸毒史。何时结婚、配偶健康情况，如 已死亡阐明死亡原因及时间。如为女性应 问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日 数，每次持续日数，闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月 ”， 2005-7-15 经12^ 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有 无早产或流产、节育、 绝育。 家族 史 ： 父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。 家庭成员中有无患类 似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。 体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）。 发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。全身皮肤有无黄染，浅淋 巴结有无肿大，头 部有无畸形，五官是否端正。双侧瞳孔是否等大同圆，对光反射是 否灵敏，结膜有无充血，巩膜有无黄染。 外耳道有无异常分泌物，双乳突有无压痛。 鼻有无畸形，鼻腔是否通畅，鼻窦有无压痛。咽峡有无充血， 扁桃体有无肿大。颈有 无抵抗，气管是否居中，有无颈静脉怒张，甲状腺有无肿大。胸廓是否对称有无畸 形， 呼吸运动是否受限，触诊有无摩擦感，双肺部叩诊有无异常，位于右锁骨中线 肺肝界 南方医科大学南方医院