甘肃省省直基本医疗保险定点医疗机构、零售药店现场核查、信息变更申请表

附件4甘肃省省直基本医疗保险定点医疗机构现场核查评估表申请单位（盖章）：序号内容方法结果1医疗机构地址是否在医疗保 险基金统筹区范围内，是否 与申报资料一致现场查看房屋产权证或1年以上租 赁合同医疗机