门诊特殊疾病申请表

德阳市市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表姓名年龄单位名称申请编号社会保障号（身份证号）：联系电话申请病种附申请资料： 份 （单位或社区确认盖章）