长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金待遇申请表

长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金待遇申请表姓 名性别年龄申请人联系电话身份证工伤档申 号 码案 号请工伤伤残等工伤时所人在用人单时间级填位名称写银行银行账号及开户行：账号申 请 人申领一次性

长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金待遇申请表 申请人联系 姓名 性 别 年龄 电话 工伤档 身份证 案号 申号 码 工伤时所 请 工伤 伤 残 等 在用人单 人 时间 级 位名称 填 写 银行 银行账号及开户行： 账号 申领一次性医疗补助金后，终止工伤保险关系。 申请 人 日期： 签字： 本人签字（盖章）： 申领条件：符合、不符合（钩选） 工 伤残等级：＿ 级 ＿个月 一次性工伤医疗补助金标准： 伤 业务 元 保 核定 计算基数（本人月工资）：＿ : 核定一次性工伤医疗补助金 ＿ 元 险 受理日期： 业务经办人签字： 经 办 领导审批意见 业务审核意见 财务审核意见 机 构 审核 核 定 签字： 签字： 签字： 日期： 日期： 日期： 备注：、本表一式三份：申请人、工伤保险经办机构业务和财务各一份。 、申请人应同时提供以下资料： 与工伤时所在单位终止或解除劳动合同的证明材