流行性乙型脑炎病例个案调查表

流行性乙型脑炎病例个案调查表 病例编码□□□□□□□□□□□一般情况1.1 传染病报告卡卡片编号*：

流行性乙型脑炎病例个案调查表 病例编码□□□□□□□□□□□ 一. 一般情况 1.1 传染病报告卡卡片编号*： 1.2 身份证号*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3 *20 报告日期：年月日□□□□/□□/□□ 1.4 *20 调查日期：年月日□□□□/□□/□□ 1.5 ** 患者姓名：（患儿家长姓名：） 1.6 ** ①② 性别：男女□ 1.7 ** 出生日期：年月日□□□□/□□/□□ 1.7.1** （如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天） □□□ 1.8 病人属于**： (1)本县区 (2)本市其他县区（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 □ 1.9患者职业**： □ （1） 幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生（大中小学） (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔（船）民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他 （18）不详 1.10 居住情况： ⑴散居 ⑵集体（托幼、学校、工地） ⑶流动人口 ⑷其他 ⑸不祥 □ 1.11* 户籍地*： 口 ①② ③ 本县区户口本省其他县区户口外省户口 1.11.1 * 若是非本县区户口，本县居住时间： □ 25 253 ②311 ③≥1 ①＜天②≥天，＜个月～个月年 1.11.225* 发病前天内外出情况，及其外出范围：□ ①② ③() ④⑤ 到本市其它县到本省其它市到外省标明本省＋外省无外出史 1.12 联系人**：联系电话：工作单位： 1.13 家庭现住址(详填)**： 省地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号） . 二发病情况 2.1**20 发病日期：年月日（病原携带者填初检日期或就诊时间） □□□□/□□/□□ 2.2 *20 就诊日期：年月日 □□□□/□□/□□ 2.3 _______________________ 发病地点： 2.4 病例报告单位： 2.5 ①②() ③() ④() ⑤⑥ 病例报告单位级别：村级乡镇级县区级市地级省级其它□ 2.6 *20 住院日期：年月日□□□□/□□/□□ 2.7*① ②③ ④ 入院诊断：疑似病例临床诊断病例实验室确诊病例其它□ 2.8 *20 临床诊断日期*：年月日 □□□□/□□/□□ 2.9 *① ②③ ④ 临床分型：轻型中型重型极重型 □ 2.10 *20 出院日期*：年月日 □□□□/□□/□□ 2.11 20 死亡日期** 年月日 □□□□/□□/□□ 2.12*① ②③ ④⑤ 出院诊断：临床诊断病例实验室诊断病例排除病例未定其它□ 三．临床表现 3.1 临床症状 3.1.1* ①② ⑨ 起病急：是否不详□ 3.1.2 *① ②⑨ 发热：有 无不详 □