超说明书用药知情同意书

超说明书用药知情同意书姓名： 年龄： 科室： 住院号：临床诊断：涉及超说明书使用的药品（以下简称被告知药品）名称： 规格： 剂型：名称： 规格： 剂型：名称： 规格： 剂型：为了您健康利益的最大化，我