药品不良反应事件死亡病例追踪调查

附表1:药品不良反应/事件死亡病例追踪调查表调查人及电话： 调查单位： 调查时间： 一、一般情况患者姓名：性别：民族：年龄:出生年月： 年 月体重： 公斤身高： cm病历号/门诊号：既往疾病史： 1）