行政复议申请书

行政复议申请书申请人：（姓名）、 （性别）、（有效身份证件号码）、 （民族）、（职业或工作单位和职务）（住址）、（联系电话）（法 人或者其他组织填写名称、地址、法定代表人的姓名、职务）被申请人：（作出

行政复议申请书 申请人：（姓名）、 ___________ （性别）、（有效身份证件号码）、 （民 族）、（职业或工作单位和职务）（住址）、（联系电话）（法 人或者其他组织填写名 称、地址、法定代表人的姓名、职务） 被申请人：（作出具体行政行为的行政机关名称）（住所 地） 法定代表人：（姓名），（职务） 申请事项： 申请人因不服被申请人 年月 日作出的（具体行政行为名称）， 向（受理机关）提出复议申请，要求 _________________ （明确写明申请复议的要求、 目的） 事实和理由： ______________________________________________________ （应当写明全部案件事实, 提出复议申请的理由以及列举出有关证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和 住 址） 此致 （受理复议申请的行政机关） 申请人： ____________ 年月 日 附：、申请书副本 ____ 份 1 、证据 份 2