湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表（双面打印）

湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表姓名性别年龄身份证件号码：联系电话：申请病种情况1、申请慢特病病种： 并发症（合并症）