长期护理保险生活能力评定表

长期护理保险生活能力评定表姓名：性别：年龄：医保卡或社保卡号：被评定人身份证号：被评定人情况简介:生活能力评定结果：（ 分）评定结论：评定时间： 年 月 日 评定人签字盖章:长期护理保险经办机构复核结