患者授权委托书

患者授权委托书委托人（患者）姓名身份证号码受委托人姓名与委托人关系姓名性别 年龄电话号码性别地址床号住址年龄 与患者关系身份证号码委托人声明与授权:1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可