椒江区学校心理咨询室个案辅导转介表

椒江区学校心理咨询室个案辅导转介表五﹑其它意见及需注意事项：六、转介安排：学生本人是否有意愿接受转介辅导﹕□是 □否 □不清楚希望辅导老师：　 （或　）可辅导时间

椒江区学校心理咨询室个案辅导转介表 一、基本数据： □□ 姓名：性别：男女 年龄： 学校：年级：班级：电话： □□□□ 住校通校租屋寄住 父亲姓名： 职业：单位：电话： 母亲姓名： 职业：单位：电话： () 二、来谈问题：可复选 □□ □□ 情绪失衡 适应不良 人际关系 情感问题 □□ □□ 家庭问题 学习困难 精神疾病 身体健康 □□ □□ 自我探索 人生意义 生涯规划 角色认同 □ 其它： ﹑﹕ 三学生问题危机程度 □(﹐) 轻度学生尚能承受唯需多予辅导 □() 中度问题已干扰到学生本人的学习和生活 □( 高度问题已严重影响学生本人及他人的学习和生活，需紧急处 ) 理 ﹑﹕﹑ 四学生问题概述（请尽可能完整的描述学生的困扰或问题背景 ﹑﹑ 资料您的判断分析您目前所采取的辅导方式 和策略等。）