东莞市社会基本医疗保险信息采集表(非本市户籍职工在莞就读子女申报专用)

机构年度类别件号经办员年 月 日机构年度类别件号经办员年 月 日G1.1.5复核员年 月 日机构年度类别件号经办员年 月 日G1.1.5复核员年 月 日东莞市社会基本医疗保险信息米集表机构年度类别件号

业务流水号: 机构年度类别件号经办员年月日 机构年度类别件号经办员年月日G1.1.5复核员年月日 机构年度类别件号经办员年月日G1.1.5复核员年月日 机构年度类别件号经办员年月日G1.1.5复核员年 东莞市社会基本医疗保险信息米集表 月日东莞市社会基本医疗保险信息米集表 （非本市户籍职工在莞就读子女申报专用） 机构年度类别件号经办员年月日G1.1.5复核员年月 日东莞市社会基本医疗保险信息米集表（非本市户籍职工在莞就读子女申报专用） 学校名称（盖章）：组织编号: 机构年度类别件号 经办员年月日G1.1.5复核员年月日东莞市社会基本医疗保险信息米集表（非本市户籍职 工在莞就读子女申报专用）学校名称（盖章）：组织编号: 户口性质 户口性质户口所在地 户口性质户口所在地联系地址邮政编码 户口性质户口所在地联系地址邮政编码父母信息姓名身份证号码关系是否已参加医疗保险连续参保月数 户口性质户口所在地联系地址邮政编码父母信息姓名身份证号码关系是否已参加医疗保险连续参保月数（由社保分局核定填写） 户口性质户口所在地联系地址邮政编码父母信息姓名身份证号码关系是否已参加医疗保险连续参保月数（由社保分局核定填写）O父O母 O父O母 O父O母父（母）确认我自愿为子女参加社会基本医疗保险。父（母）签名： O父O母父（母）确认我自愿为子女参加社会基本医疗保险。父（母）签名：联系电话： O父O母父（母）确认我自愿为子女参加社会基本医疗保险。父（母）签名：联系电话：学校审核 入读方式 O父O母父（母）确认我自愿为子女参加社会基本医疗保险。父（母）签名：联系电话：学校审核 入读方式社保部门核定结果O符合参保范围 填表说明（用黑色签字笔填写）： 1. 1 此表适用于非本市户籍职工在莞就读子女信息米集。参保条件：（）其父母（非本市户籍）中任 2 意一方需连续在我市参加社会基本医疗保险满一年（含）以上；（）通过积分入学方式、引进人才 子女入学、企业人才子女入学方式入读我市义务教育阶段学校。 2. 选择参加我市社会基本医疗保险的参保人，需同时本人提供户口簿复印件和医学出生证明复印件 A4 （用纸复印，并粘贴在本表格后面）。保险的参保人，需同时本人提供户口簿复印件和医学出生证明复印件（用 A4纸复印，并粘贴在本表格后面）。 3. “户口性质”指农业户口或非农业户口。保险的参保人，需同时本人提供户口簿复印件和医学出生证明复印件（用 A4纸复印，并粘贴在本表格后面）。“户口性质”指农业户口或非农业户口。 4. “户口所在地”填写公安部门核发的居民户口簿的详细地址。保险的参保人，需同时本人提供户口簿复印件和医学 出生证明复印件（用A4纸复印，并粘贴在本表格后面）。“户口性质”指农业户口或非农业户口。“户口所在地”填 写公安部门核发的居民户口簿的详细地址。 5. “联系地址”保险的参保人，需同时本人提供户口簿复印件和医学出生证明复印件（用A4纸复印，并粘贴在本表 格后面）。“户口性质”指农业户口或非农业户口。“户口所在地”填写公安部门核发的居民户口簿的详细地址。“联 系地址”填写在我市的居住地址。 6. “父母信息”由填表人填写好信息后，在选项中将相应的空心圈打“。好信息后，在选项中将相应的空心圈打 V” “V”。 7. “是否已参加医疗保险”“连续参保月数”由社保分局对申请人父母在我市的参保情况进行核定后填写。好信息 后，在选项中将相应的空心圈打“V”。“是否已参加医疗保险”“连续参保月数”由社保分局对申请人父母在我市的 参保情况进行核定后填写。 8. “学校审核入读方式”栏由学校填写，分别填：积分入学、引进人才子学入学、企业人才子女入学。 9. 选择参加我市社会基本医疗保险的参保人，从收单的当月起开始参保。