会诊记录单模板

会诊记录单患者姓名性别年龄入院时间申请会诊科室病区床号住院号拟邀请会诊医院及科室名称拟邀请医师名称患者简要病情及治疗情况申请会诊理由及目的申请会诊科室医师及科主任签名、日期主管医师签名：年 月