职业健康检查协议书

职 业 健 康 检 查 协 议书 委 托 方（盖章）： 承 检 方（盖章）：北京华信医院通讯地址：

职业健康检查协议书 委托方（盖章）：承检方（盖章）：北京华信医院 通讯地址：通讯地址： 电话：电话：010- 邮编：邮编：100016 传真：传真： 根据国家有关法律、法规的规定，双方就委托职业健康检查事项经共同协商达成以下协议： 作业人员接触情况：（详见附件“职业健康检查预约体检人员名单”） 体检类别 接触人数 受检人数 必检项目 选检项目 职业病危害因素 1、内科常规检查2、外科常规检查3、眼科常规检查4、耳鼻喉科常规检查5、皮科常规检 体检项目 查6、口腔科常规检查7、神经系统常规检查8、血常规9、尿常规10、心电图11、血清 ALT12、肺功能13、X线胸片14、肝脾B超15、肾功能16、纯音听阈测试17、尿铅18、 尿汞19、尿氟20、尿锰21、血糖22、肝功能23、尿β2微球蛋白24、视野25、神经-肌 电图26、血脂27、骨密度28、脑电图29、骨盆正位X线摄片30、四肢长骨正侧位X线 摄片31、腰椎正位X线摄片 委托方提供的相关资料： 1.□参加职业健康检查人员的基本情况和接触职业病危害因素情况（提供附件：“职业健康检查 预约申请单”，内容包括姓名、性别、年龄、工种、工龄、检查类别、工作部门、工号、危害因素、 身份证号等资料）。 2.有关作业场所相关资料：□无，□有：①□原料名称；②□产品名称；③□中间产物名称； ④□添加剂名称；⑤□工艺流程；⑥□工作场所职业病危害检测与评价结果； 3.□其他资料：。 体检地点 北京华信医院 体检人数 年月日至月日上午8：00-10：30 体检时间 按检查项目和数量收费 检查费 □自取；□收方付费快递送达 报告发送方式 委托方责任： （1）委托方需如实填写本协议及职业健康检查预约申请单，对提供的一切资料的真实性负责，并按约定时间 及体检人数组织人员参加体检。 （2）职业健康检查预约申请单为职业健康检查协议书附件。委托方需至少提前两周填写清楚发至承检方电子 邮箱：。如有任何信息变动，需在体检日期三个工作日之前以电话及电子邮件方式告知承检方。 （3）职业健康检查的当日，要求受检者必须携带本人身份证并一次性付清本次职业健康检查费用。 （4）在职业健康检查完毕90天内，委托方需派遣专人携带签订好本协议和收费凭据领取结果，逾期不取视 为放弃。