超说明用药知情同意书

超说明用药知情同意书患者姓名： 性别： 年 龄： 所在科室： 床号： 住院号/就诊卡号:临床诊断： 拟超说明书用药药品名称： 拟超说明书用药类型：□改变给药剂量 □改变适应人群 □改变适应证 □改变给