双语学生生活自理能力评估表

高青双语学校学生生活自理能力评估表学生姓名： 编号： 评分项目：站次內容评估用具（各一）分数（请圈选）评估者签字A扫地扫把、碎纸屑5 4 3 2

高青双语学校学生生活自理能力评估表 学生姓名： 编号： 评分项目： 容 內 （各一） 评估用具 站次 （请圈选） 分数 评估者签字 扫把、碎纸屑 扫地 54 32 1 拖把、水桶 拖地 54 32 1 A 抹布 擦玻璃 54 32 1 牙刷、牙膏、漱口杯 刷牙 54 32 1 观察扭动的动作及程度） 毛巾（ 洗脸 54 32 1 B 衣物、衣、裤子、鞋子、袜子 內 穿换衣物 54 32 1 洗发膏 洗头发 54 32 1 盥洗用具、浴巾 洗澡 54 32 1 卫生纸 如厕 54 32 1 碗、筷子、汤匙 用餐 54 32 1 C 碗、洗洁精 洗碗 54 32 1 （观察是否折叠整齐） 被子 叠被 54 32 1 D 衣服、裤子 叠衣 54 32 1 （观察是否折叠整齐） 总分 排序 特殊状 况叙述 注： 5分--不需提示可自行完成 4分—口头提示可自行完成 3分—示范提示可自行完成 2分--需少量肢体协助 1分--需大量肢体协助