护理文书书写质量标准（100分）

护理文书书写质量标准（100分）（护理文书质控组）项目分值基本要求扣分标准书写 基本 要求10 分.结合专科特点，设计表格式护理文书，简化书写。眉栏项目齐全， 填写准确，字迹清晰，用笔颜色准确。.记录

护理文书书写质量标准（100分） （护理文书质控组） 扣分标准 项目 分值 基本要求 1 .结合专科特点，设计表格式护理文书，简化书写。眉栏项目齐全， 填 书写 写准确，字迹清晰，用笔颜色准确。 一项不符要求扣分 1 基本 10 分 2 .记录内容客观真实，规范使用医学术语。严禁涂改和伪造。 要求 3 .标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。 1 .绘制及时、准确。 20 体 2 .书写格式、内容符合护理文书书写管理规范。 一项不符要求扣分 1 2 日 分 /皿 3 .其他按照《质控细则》执行。 单 1 .医嘱由医师直接书与在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄、车短。 10 2 .长期医嘱或临时医嘱单内容准确、清楚，护士执行后及时签名， 医嘱 一项不符要求扣分 1 姓名清晰可辨。执行时间应具体到分钟。 分 单 .纸质医嘱单标准按《质控细则》执行。 3 .用蓝黑、碳素墨水笔书写。 1 1 未及时建立危重患者 . 2 .记录及时，标点符号使用正确，字迹清晰可辨。 护理记录单不得分 3 .内容表述准确，根据相应专科的护理特点书写。 2 病情记录不及时处扣 .1 4 .对于通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。 分 2 5 24 记录日期和时间使用阿拉伯数字采用小时制，具体到分钟。 . 3 超前记录不得分 . 6 .书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 4 .涂改处扣分 12 可辨，并注明修改时间，修改人签名。 5 .楣栏项目填写缺少 1 20 分 7 .详细记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每 4 项扣分 1 小时记录次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量次。 14 危重 6 护士长不检查签字处 .1 8 .根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每 患者 扣分 1 护理 班至少记录次。 1 7 其余项不符合要求扣 .1 记录 9 .患者无病危医嘱，突然发生病情变化，经抢救后患者死亡，要记病 分 1 单 危患者护理记录单。 1 蓝黑、碳素墨水笔填写，记录及时准确，字迹清楚、整齐，不漏项。 . 器械清点填写不及时 L1 手术 处扣分。不清点填写 2 2 .眉栏内容包括姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期及名称等。 清点 处扣分 15 3 .手术所用无菌包的灭菌寸标卡及植入体内的医疗器具的标签应贴 记录 2 .交接班不清楚、不签字 在手术记录单的背面。 15 分 单 处扣分 15 ,物品的清点无误、记录清楚。 4 3 其余项不符合要求扣 .1 5 .器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。 分 1 6 .术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 1 白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真 实、 . 1 未签名一处扣分 .2 交班 简明扼要、重点突出。 2 眉栏漏一项扣分 .1 本 2 .眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、 病 3 一班次未记录扣分 .5 重、抢救、死亡等患者数。 4 一病人未交班扣分 .3 10 分 3 .书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病 5 其它一项不符合要求 . 重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗 扣分 1 检查 患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 4 书写符合《山东省护理文书书写基本要求和格式》要求。 .