严重不良事件(SAE)报告表(CFDA模版)

严重不良事件（SAE）报告表（CFDA模版）新药临床研究批准文号:报告类型□首次报告 □随访报告 □总结报告报告时间： 年 月 日医疗机构及专业名称电话申报单位名称电话试验用药品名称中文名称：英文名称