碘对比剂使用患者知情同意书

碘对比剂使用患者知情同意书姓名 性别—年龄 科别 病区 床号 住院病历号拟行检查名称：根据患者目前病情，需进行 碘剂造影检查。本医师已针对患者病情，向患者说明该检查的必要性、优缺点、检查过程中及检查完

碘对比剂使用患者知情同意书 — _____________________________ ____ 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号 拟行检查名称： 根据患者目前病情，需进行碘剂造影检查。本医师已针对患者 病情，向患者说明该检查的必要性、优缺点、检查过程中及检查完成后存在的不良后果和医疗风险。 鉴于病情及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗 风险和不良后果。本医师已向患者或其近亲属充分交待说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病 情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不 良后果。请患者书面表明是否同意此检查并签字。 谈话医师签名： 年月日时分 本人系患者或其近亲属，患者因患疾病，需行上述碘剂造影检查。医师已 详细告知实施此检查的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。我对医师以上说明及本页背面 举例讲解的共条告知内容已充分清楚和理解，经慎重考虑，同意接受此项检查， 并愿意承担相应的风险和后果，故授权医师根据检查中病情判断进行合理的医学处理，且针对上述 问题本人不再提出任何异议。 ______________ 患者签名 年月日时分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名 患者授权近示属签名与患者关系 年月日时分