甘肃省工伤职工停工留薪期确认申请表

甘肃省工伤职工停工留薪期确认申请表姓名张XX性别男身份证号620XXXXXXXXXXXX寸冠片 一免相受伤时间X年X 月X日伤残部位头部临床诊断重度颅脑损伤医院名称XX医院家庭住址甘肃省兰州市七里河区