大连市青少年助医项目救助申请表

大连市青少年助医项目救助申请表填表时间： 年 月 日申请人姓名性别出生年月身份证号联系电话家庭住址户籍所在地是否有二甲及以上医院诊断证明 （附诊断证明）是（否）是否参加过医疗保险 （附参加该项目凭证）