大连市劳动能力鉴定申请表
大连市劳动能力鉴定申请表姓 名性 别年 龄一寸免冠照片及印章身份证:用人(委托)单位经 办 人联系电话被鉴定人联系电话2、鉴 定 类 型11、工伤 2、因病 3、委托工伤认定编号:鉴 定
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