2020年健康情况申报卡

健康情况申报卡您好！为有效防控 xx疫情，确保您和他人的健康，请如 实填报您近期的健康状况，非常感谢！姓名 性别_ 年龄 联系电话 在蓉居住地址 区（市）县 街道（乡镇） 社区 （ 具体门牌号）过去