刑事自诉状自诉人：（身份基本情况）

刑事自诉状自诉人：（身份基本情况）　　自诉人：（身份基本情况）被告人：（同上）案由：（列明案件罪名）诉讼请求：请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。事实与理由：······（写明