老年人生活自理能力评估表

老年人健康体检表老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9-18分） 4不能自理（≥

老年人健康体检表 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 4不太满意 5不满意 □ 1可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 老年人生活自理能力自我评估* □ 3中度依赖（9-18分） 4不能自理（≥19分） 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自 理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。 ≥ 程度等级 评估事项、内容与评分 判断 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 评分 （1）进餐：使用餐具将 独立完成 -- 需要协助，如切 完全需要 饭菜送入口、咀嚼、吞 碎、搅拌食物等 帮助 咽等活动 评分 0 0 3 5 （2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 能独立地洗 在协助下和适当 完全需要 刷牙、剃须洗澡等活动 头、梳头、 的时间内，能完成 帮助 洗脸、刷牙、 部分梳洗活动 剃须等；洗 澡需要协助 评分 0 1 3 7 （3）穿衣：穿衣裤、袜 独立完成 -- 需要协助，在适当 完全需要 子、鞋子等活动 的时间内完成部 帮助 分穿衣 评分 0 0 3 5 （4）如厕：小便、大便 不需协助， 偶尔失禁， 经常失禁，在很多 完全失禁，完 等活动及自控 可自控 但基本上能 提示和协助下尚 全需要帮助 如厕或使用 能如厕或使用便 便具 具 评分 0 1 5 10 （5）活动：站立、室内 独立完成 借助较小的 借助较大的外力 卧床不起，活 行走、上下楼梯、户外 所有活动 外力或辅助 才能完成站立、行 动完全需要 活动 装置能完成 走，不能上下楼梯 帮助 站立、行走、 上下楼梯等 评分 0 1 5 10 总评分