江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表

江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表□城镇职工 口城乡居民 口其他（ ）姓名性别年龄口职工医保 口城乡居民医保身份证 件号码工作单 位/居住 地址联系电 话申报病 种名称选择定 点医院申请人 承诺本人保