病史调查表

病史调查表姓 名性 别出生年月照片民 族婚姻状况籍 贯文化程度联系电话职 业工作单位（毕业院校）报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后

病史调查表 名 姓 性别 出生年月 民族 婚姻状况 籍贯 照 文化程度 联系电话 片 工作单位 职业 （毕业院校） 报考职位 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 高血压病 糖尿病 心脏病 甲亢 支气管扩张 神经官能症 支气管哮喘 吸毒史 神经系 严重消化系 统疾病 统疾病 精神病 结核病 癫痫 性病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾炎 手术史 急慢性肝炎 严重外伤史 结缔组织病 其他 备注： 受检者签字： 体检日期： 年月 日