委中心试验室委托单

试验任务委托单委托单位：中铁十九局集团公司杭长铁路客运专线（浙江段） 项目经理部第三分部 委托编号 HCZJ7-SJJ0-GFL-20121118-1样品名称

189 表号：铁建试录 [2009]027 批准文号：铁建设号 试验任务委托单 HCZJ7-SJJ0-GFL-20121118-1 ：（） 委托单位中铁十九局集团公司杭长铁路客运专线浙江段项目经理部第三分部委托编号 样品名称 CRTS -Ⅱ型水泥乳化沥青砂浆干粉料 送样编号 HCZJ7-SJJ0-GFL-20121118-1 产地厂名 成都嘉新科技集团有限公司 试样数量 50kg 规格种类 CRTS -Ⅱ型水泥乳化沥青砂浆干粉料 代表数量 30t 取样地点 三分部干粉料仓库 样品描述 取样日期 2012.11.18 工程名称 DK271+305-DK282+945 轨道工程（） 施工部位 水泥乳化沥青砂浆层 检验标准 试验项目 常规 试样验收意见 收样日期 取样人 取样见证人 委托人 委托单位负责人 住址及邮编 联系电话 收样人 预计报告发出日期