2022年卫生部病历质量评价标准

精选学习资料 - - - - - - - - - 卫生部《病历质量评判标准》国家卫生部病历质量评判标准医院名称：病历 ID 号：总分：病历质量等级：入院记录（ 25 分）项目分值检

精选学习资料 ------ --- 卫生部《病历质量评判标准》 国家卫生部病历质量评判标准 总分： 医院名称： ID 病历号： 病历质量等级： 25 入院记录（分） 扣分 得分 项目 分值 检查要求 扣分标准 分值 一般项 一般项目填写齐全、精确 缺项或写错或不规范 0.5/ 项 1 目 主诉超过 20 个字、未导出 1.20 简明扼要,不超过个 2 字,能导出第一诊断 第一诊断 主诉 2 主诉不规范或用诊断代 2. 主要症状及连续时间, 替,而在现病史中发觉有 1 原就上不用诊断名称代替 症状的 现病史与主诉不相关、不 2 1. 现病史与主诉相符 相符 起病时间描述不精确或未 1 2. 起病时间与诱因 写有无诱因 3. 主要症状、体征的部位、 部位、时间、性质、程度 时间、性质、程度描述； 1/ 项 及相伴症状描述不清晰 相伴症状与体征 现病史 8 缺有鉴别诊断意义的重要 4. 有鉴别诊断意义的阴性 1/ 项 症状与体征 阴性症状与体征 疾病演化情形或入院前诊 5. 疾病演化情形,入院前 断治疗经过,未描述或描 1/ 项 诊断治疗经过及成效 述有缺陷 一般项目未描述或描述不 6. 一般情形（饮食、睡眠、 1 二便等） 全 1. 既往一般健康情形、心 缺重要脏器疾病史,特殊 血管、肺、肾、内分泌系 1/ 项 与鉴别诊断相关的 统等重要的疾病史 2. 手术、外伤史,重要传 缺手术、外伤史,传染病 既往史 1/ 项 3 染病史,输血史 史,输血史 缺药物过敏史、药物过敏 史描述有缺陷、或与首页 1 3. 药物过敏史 不一样 1. 记录与个人有关的生活 缺个人史或遗漏与诊治相 习惯、嗜好和职业、地方 0.5 关的个人史 个人史 1 病接触史及不洁性生活 婚姻、月经、生育史缺项 0.5 2. 婚育史：婚姻、月经、 第1页,共8页 名师归纳总结