医疗机构新冠感染流行病学史问卷

医疗机构新冠感染流行病学史问卷（参考）就诊日期： 体温：□正常/□发热℃姓名： 联系电话： 身份证号码：1、疫情期间您有到过以下地方吗？□湖北或武汉 □其他明确的新冠疫区 □都没有2、疫情期间您接触过