附件4：自体输血申请表

威海市中医院自体输血申请表血型： RH：姓名性别年龄科室床号住院号身份证号稀释性自体输血口 储存式自体输血口一般状况良好口 一般口 差 口HBg/LHetPLTX 109/L血压心率Anri-HCVA