梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表

梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表姓名性年身份证别龄号码单位名称详尽地址（或村镇）医疗员工医保同时患申请病种类型居民医保有病种联系电话固定电话：手机号码：科室：医师署名：年月日病情摘要医（盖印）务署