门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表
门诊特定病种定点就医医疗机构 变更申请表申请人姓名身份证号码联系电话 （可多 填）代办人姓名身份证号码申请事项变更门诊特定病种定点就医医院变更条件□病情需要 口居住地迁移 口工作地址变更□定点医疗机构
门诊特定病种定点就医医疗机构 变更申请表 申请人姓名 身份证号码 联系电话 （可多 填） 代办人姓名 身份证号码 申请事项 变更门诊特定病种定点就医医院 □病情需要口居住地迁移口工作地址变更 变更条件 □定点医疗机构门特病种服务范围变动口 其他 原选定医院 新选定医院 本人已知悉可变更门诊特定病种定点就医医院的条件，承诺所提供材料 与 信息均真实完整合法，符合办理业务条件。具体变更原因如下： 申请变更 情 况说明 本人（代办 填表日期 人）签名：
