门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表

门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表申请人姓名身份证号码联系电话 （可多 填）代办人姓名身份证号码申请事项变更门诊特定病种定点就医医院变更条件□病情需要 口居住地迁移 口工作地址变更□定点医疗机构