重性精神疾病患者管理档案核查表

重性精神疾病患者管理档案核查表说明：1. 随机抽取年重性精神疾病患者健康管理档案，根据本年度随访记录，核查重性精神疾病患者管理服务是否符合省规范要求。每单位随机抽查10份健康管理档案。2. 根据核

仅供参考 重性精神疾病患者管理档案核查表 说明： 1. 随机抽取年重性精神疾病患者健康管理档案，根据本年度随访记录，核 10 查重性精神疾病患者管理服务是否符合省规范要求。每单位随机抽查 份健康管理档案。 2. 根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合省规范要求。 3.“” 将各题回答结果填在回答栏中。 回答 _________________________ 被考核单位： 基础资料 1 / 地区：县（市、区）乡社区 1.1 — / （医疗卫生机构村卫生室） — 档案编号 1.2 性别①男②女 1.3 重性精神疾病患者规范管理档案规范性核查 2 健康管理档案相应表单及内容是否符合省规范要求 2.1 （视为不规范） ①是②否 患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目： 2.2 3 项及以上空项、漏项或错项 （可多选，为不规范） ①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况 ⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况 ⑨经济状况⑩专科医生意见⑾医生签字 上年度年健康体检记录 2.3 3.5 （跳转到）没有，且未说明原因（视为不规范） ①有②没有，并注明原因③ 20 年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因） 2.4 不是用于商业用途