医疗机构签约申请表

医疗机构签约申请表医疗机构名称　详细地址 医疗机构许可证号　医疗机构性质○公立 ○非公立　申请签约类别○住院 ○门诊　医疗机构类别 ○营利 ○ 非营利医疗机构级别○三级 ○二