第五人民医院健康体检表

姓名性别出诞辰期身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史裸眼视力改正视力眼眼疾左右色觉听力耳疾左右耳鼻及鼻窦鼻嗅觉喉咽喉粘膜口牙及牙龈腔舌呼次／分脉搏次／分／吸