全民健康保险门诊交付调剂处方笺

全民健康保險門診交付調劑處方箋特約醫院服務機構代號及名稱一般處方箋連續處方箋姓名:身分證字號:出生日期 年 月 日就醫科目:就醫日期: 年 月 日健保卡就醫序號:給

全民健康保險門診交付調劑處方箋 特約醫院服務機構 一般處方箋 代號及名稱 連續處方箋 姓名: 身分證字號: 出生日期 年月 日 就醫科目: 就醫日期: 年月 日 健保卡就醫序號: 給藥日份: 傷病名稱及主要症候: 國際疾病分類碼(一般處方箋免填): 免部分負擔代碼及原因： 藥品名稱及規格 (劑型、劑量) 用量 及用 法 總數 量 備註 診治醫師代號: 處方醫院診所 一般處方箋專用 慢性病連續處方箋專用 核章 本處方箋共可調劑 次 簽章: