工伤保险待遇申领表

工伤保险待遇申领表单位名称：申请人姓名公民身份证号码联系电话社会保障号单位名称单位编号工伤认定结论编号工伤认定结论简要本人或待遇享受人 代表签字确认劳动能力鉴定结论编号劳动能力鉴定简要申请待遇项目