个人健康申报表

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个人健康申报表 报考单位：报考职位： 姓名 性别 年龄 手机号 身份证号码 码 健康码状态、是否接种疫苗（1针/2针） 近14天是否曾有咳嗽等身体不适症 是 否 状： 近14天是否有高、中风险地区旅居史 是 否 和人员接触史 近14天是否有境外旅居史或与境外人 是： 否 员有过接触史 _ _ _ _ （ 国 家 ） 近14天是否与与新冠肺炎相关人员 （确诊病例、疑似病例、无症状感染者） 是 否 有过接触史 本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情 传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。 承诺人： 年月 日 请如实填写并打印此表，于面试当天上交。