疫情防控健康监测表

疫情防控健康监测表姓名： 班级： 电话：（填写说明：本表记录学生开学前两周的健康状况，下列情况如有在□打√，无打ⅹ）日期当日行程当日症状接

疫情防控健康监测表 姓名： 班级： 电话： （填写说明：本表记录学生开学前两周的健康状况，下列情况如有在□打√，无打ⅹ） 当日行程 当日症状 接触情况 注明当天行程轨迹 是否有新冠肺 本人 本人与中 共同生活的 共同生活 日期 （标明起、终点城市 炎相关症状 与感 高风险地 家庭成员与 的家庭成 名即可） （发热、咳嗽、 染者 区人员接 感染者或密 员与中高 乏力、腹泻） 或密 触 接者接触 风险地区 接者 人员接触 接触 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 月日 □ □ □ □ □ 来肥方式： 来肥车次： 月日 本人自愿承诺，近14天本人和共同生活的家庭成员无上述情况，以上情况 如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经査实，由本人承担相应的法律 责任和经济责任。