住院病历书写质量评估标准

住院病历书写质量评估标准科别 姓名 病案号项目分值缺陷内容扣分标准病案首页10分出院诊断未填写单项否决手术信息未填写

住院病历书写质量评估标准 科别姓名病案号 项目 缺陷内容 扣分标准 分值 出院诊断未填写 单项否决 手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历） 单项否决 无主（副主）任医师签字（二级以下医院无科主任签字） 单项否决 病案首页 出院情况未填写 扣5分 10 分 血型书写错误 扣4分 空项/漏项 扣1分/项 其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分） 缺入院记录 单项否决 由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录 单项否决 入院记录未在24小时内完成 单项否决 缺现病史 单项否决 缺体格检查 单项否决 入院记录 缺既往史、家族史、各人史，（儿科应有生产史、喂养史） 扣3分/项 现病史描述不完整 扣5分 20 分 体格检查记录不准确，溃漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 扣3分 缺专科检查或专科查体记录不准确 扣3分 缺入院诊断或入院诊断书写错误 扣5分 空项/漏项 扣2分/项 其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分） 缺首次病程记录 单项否决 首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 单项否决 48 患者入院小时内无主治医师首次查房记录 单项否决 疑难或危重病历缺科主任或主（副主）认医师查房记录 单项否决 抢救记录中缺参加者姓名 单项否决 缺死亡前的抢救记录 单项否决 对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟） 单项否决 24 医师未在接班后小时内完成接班记录（当患者的经治医师发生变更时） 单项否决 24 转入科室医师未在小时内完成转科记录 单项否决 病程记录 6 抢救记录未在抢救后小时内完成 单项否决 50 分 / 特殊检查，治疗同意书无患者家属及医师签字 单项否决 包括： 特殊检查，治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体） 单项否决 首次病程记录 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 单项否决 日常病程记录 新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 手术相关记录 缺（一周内）死亡病例讨论记录 单项否决 8 首次病程未在患者入院后小时内完成 5 扣分 缺上级医师常规查房记录 3/ 扣分次 未按时记录上级医师首次查房记录 3 扣分 无病情变化时的分析、判断、处理及结果 3 扣分 对重要的治疗未做记录 3 扣分 缺出院前一天的病程记录 5 扣分 未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明 3 扣分 操作无记录 5 扣分