药品经营许可证申请表(范本)

受理编号：《药品经营许可证》（零售）申请表（范本）企业名称：XXXXX药店申办者（签章）：徐XX地址：XX市（县）XX路XX号企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：徐XX申请日期：+013年11